新型降糖药物病人2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ较快引荐《SGLT2胺和GLP-1激素GABA病患婴幼儿2DF哮喘的外科实践同义南》忽略［J］. 当中国医学士外科，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：东南大学华西所医院

通信作者：李舍予，副教授，哲学博士哲学博士生导师

原文请成像文章正上方二维码,或浏览官网：www.chinagp.net

近期，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）胺和胰高心率素样肽-1（GLP-1）激素GABA作为两种新DF降糖制剂，被多项大样本高运动速度随机对照试验证实其独立于降糖作用的缺血性及小肠脏保障作用。在此背景下，BMJ周报、国际性同义南制订私人机构MAGIC结论生态基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与东南大学华西所医院一同发起人针对全球2DF哮喘病征的《SGLT2胺和GLP-1激素GABA病患婴幼儿2DF哮喘的外科实践同义南》（以下简称较快引荐）制订。该同义南依据BMJ较快引荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化步骤，以病征实用价值为同义南更必要性，召集来自全球十余个国家荷尔蒙、小肠内、医学士外科、老年外科等外科外科专家和法则地理学家编制外科问题拟定外科策略，并与国际性顶级结论合成团队抽取最佳循证外科结论。该同义南的高度可视化的结论和引荐呈现来进行为外科实践当中的医重病携手决策者提供了似乎，而这些来进行和贴近外科的决策者方式恰似乎对法制医学士牙医的2DF哮喘外科提供务实的希望。

1、较快引荐对SGLT-2胺和GLP-1激素GABA用作的建言

本较快引荐适用于外科牙医接诊治婴幼儿2DF哮喘病征时，考量否落成SGLT-2胺和GLP-1激素GABA的外科故事情节。在较快引荐当中，这两种制剂的同样不如此一来依赖于心率或代谢物人体内水平，而在于两条线缺血性及小肠脏病因效用，根据病征5年左右起因缺血性、小肠脏病因及幸存者效用顺利完成预测，必要性断定用药。较快引荐强调，应必需选用经本地文献资料验证的保证外科须要的2DF哮喘效用预测模DF顺利完成两条线效用审计（例如法制可参照China-PAR模DF）。而当并未较难的效用预测模DF或模DF不领域（如China-PAR模DF计算较为比较简单，如无来进行希望很难在内科故事情节运用于）时，较快引荐根据外科牙医习惯，制订了简化国际版效用顶层。

无坚实缺血性病因及慢性帕金森氏症，且心小肠可怕状况较不算（不多于3个）

无坚实缺血性病因及慢性帕金森氏症，且心小肠可怕状况并不多（3个以上）

已病重病坚实缺血性病因（仅限于冠心病或卒当中），且无慢性帕金森氏症〔仅限于估算小肠小球胶纤率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴白蛋白消化率≥30 mg/24 h或滴白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病重病慢性帕金森氏症，且无缺血性病因

同时病重病缺血性病因和慢性帕金森氏症

心小肠可怕状况仅限于老年人（成年>60岁）、异性恋、高危族英裔（美国黑人、非洲英裔和葡萄牙英裔）、缺血性或小肠脏病因家族史、正在二手烟、血脂异常、心率高度集中不期望及心率高度集中不期望。其当中血脂、心率和心率高度集中不期望可参照如下标准：总胆固醇≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）6.5%为心率高度集中不期望，而心率>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心率高度集中不期望。

较快引荐对于无坚实缺血性病因及慢性帕金森氏症的2DF哮喘病征根据否多于3个心小肠病因可怕状况顺利完成细分：≤3个心小肠可怕状况的以此类推个人主义于那些具有上限心小肠效用的2DF哮喘病征，而>3个可怕状况的以此类推不够个人主义于那些心小肠效用高于上限效用，却低于心小肠病因二级传染病的病征。

在确认群纤后，较快引荐分别给出5条引荐意见：

在无坚实缺血性病因及慢性帕金森氏症且心小肠可怕状况较不算的2DF哮喘病征当中，在考量否加用SGLT-2胺或GLP-1激素GABA时，应与病征或许讨论其效用和得益，但不同样引荐SGLT-2胺或GLP-1激素GABA（较强引荐）。

在无坚实缺血性病因及慢性帕金森氏症且心小肠可怕状况并不多的2DF哮喘病征当中，应与病征或许讨论效用和得益，引荐考量用作SGLT-2胺（较强引荐），而不同样引荐GLP-1激素GABA（较强引荐）。

在重病有缺血性或小肠脏坚实病因之一（而非同时重病缺血性病因或慢性帕金森氏症）的病征当中，应与病征或许讨论效用和得益，引荐考量用作SGLT-2胺或GLP-1激素GABA之一（较强引荐）。

在同时重病有缺血性及小肠脏坚实病因的病征当中，同样引荐SGLT-2胺（强引荐），在与病征或许讨论效用和得益后，也可引荐考量用作GLP-1激素GABA（较强引荐）。

当病征须在SGLT-2胺和GLP-1激素GABA之间特别强调同样时，考量到GLP-1激素GABA的效用及得益，特别是其给病征所造成的用作财政负担（目前法制主要医保报销范围内的GLP-1激素GABA多为每日1~2次放血），不够个人主义于用作SGLT-2胺，但该决定同样须要在与病征或许讨论效用和得益后特别强调（较强引荐）。

“强引荐”同义干预（这里同义两种新DF降糖制剂）所造成的效用和得益的关联性较为具纤，引人注意支持用药（或不用药），在大多数可能会下大多数病征均会同样用作（或不用作）该干预。这时，外科牙医仅须清晰解说用药的意在、效用和得益以及概要即可。仅当外科牙医挖掘出一些相同可能会，或病征特别提出一些合理的顾虑时，似乎不采纳该引荐意见。

“较强引荐”则同义干预所造成的效用和得益并非十分具纤，其衡量标准因人而异。例如有些病征对终末期小肠病慢性肾结石的生活状态特别不能接受，而对幸存者的接受程度反而不够高。同时另一些病征则相反。这种关联性被称为病征的实用价值观或偏好。这时，须要外科牙医将制剂的效用和得益信息客观地获知病征，使其在牙医的同义导下理智地特别强调适用自己决定。这一全过程被称为医重病携手决策者——牙医在这一全过程当中除了关切病征的决策者本身，务必要认真查问病征特别强调这一决策者的理由，必需病征特别强调的决策者或许理智，而非基于不或许信息或相同情绪。

SGLT-2 胺和 GLP-1 激素GABA外科领域路径

2、外科牙医如何顺利完成外科决策者 当外科牙医考量否在婴幼儿2DF哮喘病征当中加用SGLT-2胺或GLP-1激素GABA当中的一种时——特别是当心率高度集中不佳，或病情出现变化时（如新病重病了冠心病或挖掘出滴白蛋白消化率增加或eGFR下降）——外科牙医应或许考量落成这两种制剂的效用和得益。得益之外： （1）SGLT-2胺对病征所造成的得益仅限于幸存者、非致死性哮喘、小肠衰竭（须要肾结石）、因心力衰竭开刀和更为严重高心率的效用降低，同时似乎造成近2 kg的纤运动速度下降。 （2）GLP-1激素GABA的得益与SGLT-2胺相似，但对心力衰竭开刀的保障较较强，而不够似乎下降非致死性卒当中的效用，纤运动速度最少下降最少1.5 kg，生活运动速度也有一定降低。 安全性之外： （1）SGLT-2胺也似乎导致生殖道染病效用成倍增加，异性恋生殖道染病有时候为龟头炎，而在女性为阴道炎。 外科牙医应或许审计用作该制剂后起因生殖道染病的效用，并提前采取传染病措施。 例如保持良好每天不不算于1次的会阴部清洁。 如果起因疑似生殖道染病的表现，不应否认，应及早到所医院急诊治。 （2）用作SGLT-2胺的病征也有很小的有似乎起因哮喘酮症酸当中毒。 应注意SGLT-2胺系统性的酮症或酮症酸当中毒，病征心率有时候无引人注意升高（随机心率<13.9 mmol/L），如经及早处理，一般不会造成更为严重危害。 但应注意提醒病征因胃肠道病因出现腹泻、呕吐等不适，或须要术前禁食禁饮，则须要根据可能会考量否须暂停SGLT-2胺的用作，或适当监测血清β羟丁酸或滴酮水平，不能因心率不高而排除酮症的似乎性。 一旦起因血酮或滴酮升高，则根据可能会采取必要的处理措施，保障病征基本的碳水化合物营养。 但在考量到SGLT-2胺系统性酮症或酮症酸当中毒起因效用很低，且很不算造成更为严重后果，因此对于大多数低效用病征无须下降SGLT-2胺的用作。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2胺似乎造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病征增加截肢的效用，但在本较快引荐系统性的系统评价当中并未得到证实，目前尚不足以影响外科决策者。 （4）2DF哮喘病征用作GLP-1激素GABA的主要顾虑为起因不能耐受的更为严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1激素GABA系统性胃肠道不良反应似乎通过下降进食，进而改善病征减重和降糖的疗效，但外科牙医在消除病征对用药后引起进食下降而“营养不良”的顾虑同时，仍应重视影响病征生活运动速度的胃肠道不良反应，这些不适对于部分病征似乎造成比哮喘本身不够大的痛苦。 （5）较快引荐当中GLP-1激素GABA的引荐位置略低于SGLT-2胺的 一个不应否认原因是由于放血所致的用作财政负担。 本较快引荐在平衡效用和得益时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1激素GABA顺利完成的。 每周1次放血会可显著下降2DF哮喘病征对放血制剂的反感。 当然，这些考量在病征当中存在高度异质性，具纤可能会决策者时应在或许了解病征的想法后一同特别强调决策者。 （6）以往研究曾提出GLP-1激素GABA似乎与胰腺炎、胰腺癌、胆道病因和肾上腺滤泡细胞癌的效用增加有关，但这些不良事件起因率很低，且未被高运动速度系统评价证实。 3、如何用作较快引荐

较快引荐的Facebook国际版针对外科牙医不仅提供了可视化阐述来进行（visual summary），还提供了用于医重病携手决策者的MATCH-IT交互来进行（）。外科牙医在打算向病征引荐SGLT-2胺或GLP-1激素GABA时，可以通过MATCH-IT交互来进行较快转发同义南引荐意见及其依据。这些来进行清晰易懂，外科牙医用作时不应像阅读传统同义南一样，须要把具纤可能会的引荐内容及病征潜在的效用和得益烂熟于心，而后如此一来顺利完成外科实践。这些来进行特别较难从事非哮喘专科的医学士牙医和普通内科牙医。

当外科牙医在内科或病房接诊治某一病征时，首先确定目标群纤形态学，随后适配到互换的引荐参照资料。外科牙医可以较快阅读针对该病征的引荐意见，如须要顺利完成医重病携手决策者可以浏览下面的结论文献资料（evidence profiles），察看用作或用作这两种制剂之一所互换举例来说的效用和得益。随后的个纤化考量（individual consideration）当中仅限于了关键性实践这两项（practice issue），同义出外科牙医在用作当中的具纤可能会概要和用作小长处。如希望通过该较快引荐顺利完成医重病携手决策者，还可以必要性浏览Facebook上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp的平台顺利完成同义南转发。该的平台可以转发同义南全文，其当中的研究结论（research evidence）来进行可以提供完整的结论文献资料。而决策者辅助（decision aids）来进行可以希望病征不够快不够容易的忽略其否落成制剂所造成的效用和得益，增加医重病沟通成本，使在内科诊治间或病房床旁实现哮喘用药的医重病携手决策者已是似乎。

4、如何看待代谢物人体内和心率高度集中 该较快引荐和近期多项外科实践同义南当中所运用于的“基于两条线效用的决策者方式”当中，代谢物人体内和心率监测造成的希望非常有限。在该较快引荐当中，心率高度集中不满意仅作为心小肠病因的可怕状况之一，用于细分无坚实缺血性病因及慢性帕金森氏症病征的两条线效用形态学。那么，代谢物人体内和心率高度集中否就不不应否认了呢？这个问题要从两之外回答。 一之外，代谢物人体内“达标”（或称达到个纤化高度集中目标）作为哮喘病患方案同样依据的独立性或许被较强化了。代谢物人体内近期已已是哮喘管理当中最稳定反应心率长期高度集中的不应否认替代终点（surrogate outcome）。但替代终点仍然不是病征不应否认的终点（patient-important outcome，PIO），仅当缺乏PIO在此之后会利用替代终点顺利完成外科决策者。随着大量哮喘缺血性拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2胺和GLP-1激素GABA有数大量PIO的结论，且并并未挖掘出代谢物人体内或其他高度集中同义标对其疗效存在显著影响。因此，目前所运用于的“基于两条线效用”的病患策略在循证外科上相比基于代谢物人体内的决策者不够为可靠。如果从历史的心态看待哮喘的监测同义标，从过去的滴糖、空腹心率到现在的代谢物人体内，其外科意义均具有阶段性。这些替代终点的实用价值本身是外科研究根据其与PIO的系统性性区分开的，而随着人类对外科和生物学认识的不断加深，这些替代同义标将不断迭代，直到PIO可以直接同义导外科决策者。外科牙医和病征应随时意识到2DF哮喘的病患意在是通过传染病癌症改善病征的生活运动速度，延展病征寿命，心率高度集中本身仅是一种意图，而并非2DF哮喘的病患意在。 另一之外，PIO为举例来说的外科决策者现阶段可以让代谢物人体内放弃历史舞台吗？答案显然否定的。本较快引荐当中，仅考量到缺血性、心血管、心力衰竭和小肠脏等替代终点，而并并未考量到哮喘的神经危害、眼底危害、哮喘系统性染病和哮喘的急性癌症。这些哮喘癌症的防治并非不不应否认，但仍缺乏一些PIO举例来说的结论，而在该较快引荐当中无法纤现。考量到缺血性病因及慢性帕金森氏症为哮喘最不应否认的病因财政负担来源，在根据该较快引荐落成或不落成SGLT-2胺和GLP-1激素GABA后，仍须检查代谢物人体内和心率高度集中可能会，并参照其他外科实践同义南否落成其他降糖制剂或胰岛素。 5、其他用药概要 较快引荐还解说了其他实践这两项（practice issue）。例如，用作SGLT-2胺时可考量多饮水，以避免鼻窦和传染病脱水。根据新泽西州食品药品监督管理局（FDA）核准按规定，建平列净不用到eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病征，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不用到eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病征。如病征有数小肠功能衰竭或已在接受肾结石则不应继续用作SGLT-2胺。GLP-1激素GABA应注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2胺和GLP-1激素GABA单独用作均不引起低心率，但如与其他存在低心率效用的制剂（如胰岛素或磺脲类）联用时似乎会有低心率效用。因此，在心率达标或接近达标的2DF哮喘病征当中落成两种制剂之一，则应注意将有潜在低心率效用制剂的剂量下降20%~50%，或转化为相对低强度的病患。 6、阐述 SGLT-2胺和GLP-1激素GABA可以有效降低婴幼儿2DF哮喘病征的缺血性病因及慢性帕金森氏症效用，但也存在潜在的效用和用药财政负担。外科牙医应或许考量病征的实际可能会及合理偏好，携手制订适用病征的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2胺和GLP-1激素GABA病患婴幼儿2DF哮喘的外科实践同义南》BMJ较快引荐为法制医学士牙医在外科实践当中选用这两种制剂提供参照，并可作为医重病携手决策者的辅助来进行。

专家参阅

李舍予，外科博士，东南大学华西所医院荷尔蒙代谢科副教授，哲学博士哲学博士生导师。南充学术和技术优秀教师后备候选人（第十三批），东南大学华西所医院当中国循证外科当区域内循证评价与较快同义南研究室副主任/当中国MAGIC当区域内指派指导工作，当中华哮喘协会肥胖与哮喘学组常务委员，南充传染病外科会荷尔蒙代谢性病因防控分会副主任常务委员，南充外科会心身外科专委会常务委员，南充牙医协会荷尔蒙代谢科牙医分会私人秘书，南充医促会肾上腺及甲状旁腺病因专委会常务常务委员，南充医促会哮喘及代谢性病因专委会常务委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等法文外科期刊副主编，《当中国医学士外科》杂志青年副主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种当中法文外科期刊审稿人。主持科研项目、南充科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等国内外外科期刊公开发表论文数十篇，曾作为外科名誉主席牵头制订国际性哮喘外科实践同义南。

-end-

编辑 | 张小龙